结直肠癌的辅助化疗是肿瘤内、外科医生共同关心的话题。自 IDEA 研究结果公布以来，仍有很多人在问，究竟哪些人需要做术后辅助化疗，哪些人需要做 3 个月，哪些人需要做 6 个月？
结直肠癌辅助化疗现状
辅助化疗的治疗目标是根除隐匿性微转移病灶、消灭 R0 术后残留的肿瘤细胞，改善 DFS 和 OS，增加治愈机会。
- 对于 II 期患者，术后有 20% 的人在 5 年内会复发，辅助化疗可使复发率降低 5% 左右。
- III 期患者有三分之一的患者 5 年内复发，辅助化疗可降低 15-20% 的复发率。
实际上，无论是 2 期还是 3 期，都有 15%-20% 的人是不能从辅助化疗中获益的。因此精准选择能够获益的人群接受辅助化疗是非常关键的。
基于 IDEA 的 III 期肠癌化疗推荐
- 低危 III 期患者，推荐 3 个月的 CAPOX 方案或 3-6 个月的 FOLFOX 方案；
- 高危 III 期患者则推荐 3-6 个月的 CAPOX 方案或 6 个月的 FOLFOX 方案。
对于 II 期患者，由于其异质性，应结合 TNM 分期、临床病理因素及分子生物学特点对患者进行分类，从而选择出能够从辅助化疗获益的高危患者。
II 期肠癌：哪些人从化疗获益？
随着分子生物学研究，我们知道除了临床病理参数之外，病人的生物学特征也能把高危病人筛选出来。
II 期结肠癌的异质性与辅助化疗的决策
早期肠癌分子生物学异质性会更强，导致治疗效果不理想。在 II 期患者中，T4 患者应进行术后联合化疗。
辅助化疗在高危结肠癌患者中的获益
2020 年发表的一项 6131 例 T4N0M0 的 II 期结肠癌患者为时 17 年的基于人群的分析，中位随访时间 4.9 年，发现术后化疗显著降低 T4N0M0 患者的死亡风险（p ＜0.001），女性患者、淋巴结移除数目大于 12 个与更高的生存获益相关，肿瘤分化程度低、高龄均与较差的预后相关。因此，对于 T4N0M0 的 II 期高危结肠癌，推荐术后辅助化疗。
术后血清癌胚抗原（CEA）在 T4 vs T3 高危二期结肠癌患者中的预后价值
ACHIEVE-2 III 期随机临床研究发现，术后血清癌胚抗原（CEA）是 T3N0 结肠癌患者的预后指标，但对于 T4N0 患者无预测作用。
一种基于淋巴细胞定量的新型预后工具用于 III 期结肠癌患者
一项探索了一种基于淋巴细胞定量的新型预后工具用于 III 期结肠癌患者，认为基于 MLR（单核细胞-淋巴细胞比率）和巨噬细胞免疫评分构建的预后模型，可能更准确判断 III 期结肠癌患者的预后。
另一项研究发现组织学表型亚型是 III 期患者的有效预后分类指标，与患者复发风险和 FOLFOX 辅助化疗的疗效有关。
2019 年来自法国的 IDEA 数据显示，在低危组，ctDNA 阴性患者接受 3 个月或 6 个月的化疗无差别，而 ctDNA 阳性且仅接受 3 个月辅助化疗的患者预后最差；高危组 ctDNA 阳性但接受 6 个月化疗者，其预后接近 ctDNA 阴性且化疗 3 个月者。
目前，一项荷兰正在进行的队列研究拟探索术后 ctDNA 的水平是否能够用于指导术后辅助化疗。
一项生信分析显示干性相关基因可以预测结肠癌患者的预后，并且可能与化疗耐药相关。
今年 9 月发表在 Clinical Cancer Research 上的报道显示，肿瘤突变负荷（TMB）预测氟尿嘧啶和奥沙利铂辅助化疗的结直肠癌患者的预后，TMB-high 的结直肠癌患者，术后接受氟尿嘧啶和奥沙利铂化疗的预后更好。
写在最后
- 以 IDEA 研究作为标志，基于 TNM 分期的术后辅助化疗决策已经完成，可以作为普遍的临床实践的指引。
- 基于 CEA 和 ctDNA 动态变化的预后分类价值已经明确，相应的化疗强度和密度尚需进一步确认。
- 组织分型的预后价值得到认可，但方法学和普及性需要推广。
- 免疫分型和基因分型是未来的热点，但分型方法和关键基因尚处于积累数据阶段。